硅谷一线医生战疫日记（18）病毒的大同世界
作者近照
在日记里把沉重的现实解构成为轻松诙谐的文字，像是血色面纱后蒙娜丽莎的微笑，有些人看到了微笑，有些人看到了狡黠，有多少人看到了淡淡的血痕呢？
硅谷一线医生战疫日记（18）
病毒的大同世界
文／黄鹂
04/25/2020 放下幻想，才能拿起武器！
这两天湾区的天气已如初夏，感觉呼吸道疾病入院的病人明显减少，其他原因入院的病人数量也逐步恢复往年的水平。甚至路上的车也多了很多。就每天要穿戴仔细进医院，不停地洗手，消毒键盘，躲着同事，偷偷摸摸在犄角旮旯里享用一个人的午餐，还在提醒着我在疫情之中。作为我们十里八乡数一数二的大医院，已经陆续接到附近养老院里重症的新冠病人，不过还没轮到我来管。
今天看到了北加州最大的医疗网络凯撒医院发表在顶级杂志JAMA上的大型的回顾性研究，对象是大于18岁成年人，一共16201接受新冠检测，8% 阳性率（1299个）。住院病人29%，收到ICU重症监护病房的8.7%， CDC的这两个数据是21-31% 和5-10%。和CDC总结的差不多。 ICU收治率低于意大利的12% 但高于中国的5%。数据还说明各个年龄段都会受到影响（图一）。住院病人中以六十岁为界，60岁以下占45.6%，剩下的 54.5%是60岁和60岁以上病人。两个组相差很少。可见年轻不是护身符啊。
从这个研究的数据也看到了好的一面就是ICU病人和呼吸机病人存活率50% 左右，明显好于纽约的数据（~10%）支持了华盛顿州的数据（50-60%）。这差距大得令人乍舌！不懂行的一定说，呼吸机有差？一定是联邦看西岸的州长又帅又乖把好的呼吸机给了西岸，我们医生之间就开玩笑让东岸医生赶紧来西岸进修，当然都是玩笑话。更有才的假设就是东岸西岸不是一个病毒！这个目前…还没可靠的依据说病毒偏爱西岸，况且我们也没封州，大家随意串门，怎么能防的住呢。
疫情当中西岸和东岸明显不同之处在于东岸经历了不折不扣的医疗挤兑，而西岸疫情曲线很快平缓了，医院资源足够应对病流，医生在治疗上更加从容，病人得到医疗资源也更及时。我在东岸和西岸的医院都做过，负责任地说呼吸机和医护水平肯定没差别。仔细想想是一个原因可能在呼吸机紧缺的时候，病人没法按时或及时上呼吸机，比如一般情况下氧饱和度掉到85% 就该插管了，可是那时候如果没有呼吸机，只好等，等有了呼吸机，病人氧饱和度也许已经70%了，那时候已经很晚了。目前还没有正式详尽的数据来分析。但无医疗挤兑绝对是提高生存率的最最重要因素之一，如果不是唯一。所以，治病毒是个高精尖技术活，但战疫情就是人民的战争。西岸的三州都做得不错。虽然加州里南加不如北加，洛杉矶地区每百万人口里有2000新冠病人，湾区地区只有1000。差距还是我们乖…啦啦啦~~~~ 当然二月初超级碗落败也是上帝的垂爱啊。
图一. 凯撒医院的研究发现新冠病毒无差别攻击各个年龄段(成人)。
纽约医院里已经在查抗体了，看看有多少隐性感染，西奈山医院去客串成人ICU医生的的儿科专家林教授有些沮丧，抗体居然还是阴性,不敢相信，也就两三天一个N95的防护…我们调侃他，你有没有努力工作啊？！不过，抗体一般要两周才能在体内达到一定量，所以应该再测测。还是要防止错误的解读—抗体不是免疫力，甚至康复后的病人有没有免疫也不好说（图二）！
图二. WHO 发话了，没有证据显示新冠康复后的病人有免疫力。
你是说生病还能再感染？！这还让不让人活了？！我倒是想现在就有特效药，现在就有终生免疫，或者吃着羟基氯喹大家一起快乐地复工…可是病毒不配合，它还没玩够呢。我其实骨子里是浪漫的乐观派，但职业训练又塑造了我冰冷的理性，似乎两个小人在我脑子里打架，一个说一定有终生免疫，咱要不挣一个金灿灿抗体证，就可以不戴口罩横行世界。另一个小人很冷地看着它说，证据，证据呢？一半是海水一半是火焰。在战时，任何不切实际的浪漫就是自杀行径。好比一月底二月初的欧美，都幻想着病毒不会到他家串门。美国关了对中国的前门，还留着对欧洲的后门。纽约也是如此，一直到3月出现第一个病例，那时候加州已经证实社区传染（2/29），大家很诧异但都抱有美丽的幻想，结果如何呢？对病毒的幻想导致了各国的大沦陷，经济停摆，也许跟着的是很多年的大萧条。只有放下幻想，才能拿起武器！理性！理性！
04/26/2020 人间四月的逼人寒气
我们地区报纸披露最大的一家养老院中弹，已检出51例阳性患者，200个检测还在等结果（图三） …不吃惊，喝着咖啡等着重症的病人送来吧。一般养老院的居民年龄大，慢性病多，生存率能有50%吗？真的不敢想不愿想。希望其他养老院和康复中心都能严防死守住。
图三. 51个Turlock养老院居民和工作人员新冠检测阳性，有两名前居民去世。
今天继续有着对年轻人不好的消息—青中年感染新冠很少感到不舒服，但可能死于中风（脑血栓）。又见血栓问题，这可不是少见散发病例报道，三个大的医疗机构已经准备发一篇有关新冠引起中风的文章。一个做介入治疗的神经科医生说他在取血栓的时候看到了他闻所未闻的现象，在他取出一大块血栓后，又看到新的血栓立马在周围集结，真是太不可思议了。他还不忘形容一下那个血栓，看着像一罐意大利面（“like a can of spaghetti”），他有多恨意大利面啊。嗯，我这周都不打算吃意大利面了。据ICU医生说这个中风的现象越来越显著，而且不是小中风，是直取性命那种。
还有就是一个湾区猝死病例的尸检报告发现病人很可能死于心脏破裂。病人57岁，生前健康状况良好，仅有流感症状，看上去像心脏猝死，现在发现是心脏破裂，当然检测到病毒在心脏肌肉里。尸检还发现病毒全身流窜作案，心脑肺肾肠都发现他的作案痕迹。
这些报道不仅仅为了警示大家，当然能警示到一些傻大胆也很好，其实对临床诊治很有意义，当我们发现有年轻人中风就应该去查查新冠，或者新冠确诊病人应该提醒他们当心中风的迹象。还有很多猝死的病例也许有相当一部分死于心脏爆裂。还有一定要提高抗凝治疗的级别。
哎，病毒的面纱在层层揭开，怎么越看越狰狞呢？似孙悟空再世一样，上天入地，无所不能了。而我们体内的部队--免疫力到底在干嘛？吃闲饭吗？有一个CELL（也是最顶级的生物医学研究杂志）的文章（Imbalanced host response to SARS-CoV-2 drives development of COVID19）描述了一下病毒进入体内是如何捣乱的，它很聪明，先给我们免疫部队造成很大的干扰，该保护机体的军队被麻痹，睡大觉，他却策反了炎症因子，引起链式反应攻击自己的器官（图四简要的比较了新冠（左边）和一般病毒（右边）进入体内的区别）。我真心期望很快有推翻它的文章出来。否则我们还能指望我们自身免疫系统做啥？
图四. 机体对新冠与一般呼吸道病毒的差别
新冠（左边）进入细胞会减弱干扰素诱导的抗病毒作用（看上面的橙色圈），增强细胞炎症因子产生（看下面蓝色圈）。
所有的所有，就希望大家记住咱们在一片充满暗礁的冰河里行驶，人无老幼，地不分南北，都在病毒的瞄准镜中。不要有侥幸的想法，病毒那里世界大同了，撒花！
最后来一段泰坦尼克号的插曲吧，我们不是在拉斯维加斯的冰河邮轮上，而是一个暗夜的冰海，处处是暗礁！
视频一. 医护人员的泰坦尼克号
04/27/2020 死亡的气息，我们的反击
今天4/27/2020，美国的确诊病例数雄赳赳气昂昂地跨过了100万大关！
图五. 顶级急诊科医生，治疗新冠病人，但却死于自杀。“她努力做着她的工作，工作却杀了她“，她的父亲 Dr. Lorna Breen说。
我们一个杰出的白衣战士纽约某医院急诊科主任Dr.Breen（图五），自杀身亡，她很年轻身心健康，据家人说，她完全是因为看着那么多无力挽回的病人在自己面前死去，不能承受那种绝望，选择结束生命。记得我在三月底的日记里反复描述纽约医院里的惨烈—People is dying and sky is falling,毫不夸张。我朋友的描述也非常真实，就是一种强烈的不真实感，像在黑客帝国里那样，我当时祝贺她说已启动了自我保护机制-从现实中把自己剥离出来（detachment），同时她又通过幽默的阐述—“上班跟上坟一样“对眼前巨大的危机惨景进行解构。幽默也是一种自我保护。人体不但身体还有心灵都有着很强的缓释修复能力，但是当外部危机压力大到一定程度，那么就需要借助外界的帮助来度过难关，否则就会系统崩溃，做出极端行为或者变成抑郁症或者PTSD(创伤后应激障碍综合征)，我不是心理和精神病医生，所知一鳞半爪，不过我们医生中的过劳自杀并不少见。我其实能理解她的感受，因为我听了纽约医生的描述，整个人都不好了，更不敢看网上的录像。当然写日记是我的一种防御方式，在日记里把沉重的现实解构成为轻松诙谐的文字，像是血色面纱后蒙娜丽莎的微笑，有些人看到了微笑，有些人看到了狡黠，有多少人看到了淡淡的血痕呢？
在这个疫情中有多少生命不能承受之重？愿Dr. Breen 安息！愿所有的白衣战士身心安好！勇士们，难过不是脆弱，请一定要大声讲出来，我们肩并肩手拉手一同来赢得战斗！
图六. 死亡的冰冷气息。
朋友拍的一张医院走廊的照片，这里也许走过急匆匆的医护人员，也许推过抢救的病人，也可能是死神徘徊着迎接新人的一站。那种冰冷的金属的气息很熟悉，像死神来临的时候所特有的寒气。
今天我们科学家也不是吃素的，发起了冲锋号，首先把这个邪恶的小东西拔了皮，从结构，生命周期，临床表现和宿主反应都重现出来，发表在CELL上（图七）。
图七. CELL 上发文总结了病毒的结构，生命周期，临床表现和宿主反应。
另一方面，大家心心念念的感染后保护性抗体虽然暂时没有好消息(图八.柳叶刀刊文，保护性抗体免疫还是未知数)，但我们可以人造抗体啊，单域抗体可以中和病原性冠状病毒，也许是个治疗方向（图九）。
图八. 柳叶刀刊文强调新冠的保护性免疫还有很多未知，比如时间长短，T淋巴细胞的作用，是不是有真正的保护。
图九. 单域抗体可以中和病原性冠状病毒，也许是个治疗方向.
图十. 第一个随机临床对照试验显示白介素6的拮抗剂Tocilizumab用于中重度新冠肺炎病人能显著提高预后。
始终相信人总会比病毒聪明也会更团结！
【作者简介】黄鹂：医学博士，毕业于上海交大医学院（前上海第二医科大）。在美国西奈山和加州大学河滨分校医学院完成内科住院医训练。硅谷某医院住院部医生。
菊子：美国东北部抗疫日记（20）：新冠时期的体育二湘：所有潮水带来的又纷纷退去，唯爱永存